医联体不断发展,医保支付方式改革如何跟进?

医联体将是新一轮医疗改革推动整合型医疗体系的重要举措,大家大概能够 将将来的医联体发展趋势分成三种种类:
一类是根据病人資源的松散型医联体。医院中间紧紧围绕病人销售市场联络在一起,共享病人資源,完成病人在不一样医院中间提升配备。这类医联体有益于医院提升可重复性劳动者产生盈利,对改进社会保障制度沒有显著奉献。
第二类是根据技术性职责分工的合作型医联体。医联体内不一样医院依据本身技术性优点完成职责分工,如上级领导大医院重在医治疑难问题病重,下属农村基层医院关键在于治小问题和出示康复训练。这类医联体在一定水平上推动了总体医疗技术发展,但会造成 上级领导医院产生更强的技术性垄断性,下属医院被慢慢干固在较低的技术实力。
第三类是根据标准规范的机构型医联体。医联体内上下架医院中间完成了高宽比机构内部化:一是技术性一体化,医师可依据规定随意流动性,进而在医院间产生一体化的诊疗技术标准和业务流程规范;二是财务一体化,由于技术性充足共享资源,由技术性产生的財富也必定要保证统一结转、统一分配。它是一种高级的医联体,将慢慢发展趋势为统一的医疗管理公司。
高宽比集约化是医联体发展趋势的大势所趋。机构型医联体中医疗保险管理方法的特性是管理方法嵌入在全部的诊疗计划方案中。医疗保险单位要从原先以花费审批主导的結果管理方法变化为以质量管理主导的流程管理。在这类医联体发展趋势中,医疗保险支付方法改革创新应集中化搞好三个阶段:
首先,培养医疗保险支付内嵌式管理方法行为主体。在现行标准体系下,各医疗机构医保办是医疗机构的下设单位,人、财、物的地域管辖都会医疗机构高管,因而医疗机构医保办全部个人行为全是以追求完美医疗机构权益为总体目标的,造成医疗保险单位尝试想管理方法医师的医疗行为就如“镜中花水中月”。创建机构型医联体后,医疗机构內部关联更加繁杂,医疗保险单位要想完成合理管理方法,务必把触须立即拓宽到部门,探寻立即驻派医疗保险技术人员入驻医疗机构对其內部医疗保险管理方法开展全过程监管,在人事调整上能够融合公办医疗机构人事管理制度改革创新,创建医院医保办负责人驻派制,医保办负责人由医保单位任职并立即对医疗保险单位承担。
第二,加强医疗保险支付精细化管理体制。现阶段医疗保险对医疗机构的管理方法主要是花费审批,整体上是以会计合规主导、兼具一部分医疗行为合理化分辨的結果管理方法。从这么多年的实践活动状况看,工作经验医药学的特性通常是“婆说婆有理,公说公有理”,即使明知道有套骗医保基金之嫌,医疗保险单位也通常束手无策。归根结底,医疗保险单位的困扰是对医疗机构的管理方法欠缺必需的支付标准规范。医疗保险单位必须尽早创建专享的医疗保险支付质量标准体系,综合性应用社会经济学、医药学、应用统计学、信息科技等各种方式,设计方案医疗保险药物支付规范、诊疗新项目医疗保险支付规范、医疗行为点评规范等,并逐渐将与医疗机构中间的契约化变化为与医师中间的契约化。
第三,探寻医疗保险支付第三方评价指标体系。与医联体相一致的医疗保险支付管理方式应是总体支付、外部经济监管。与以往只重视結果审批管理方法对比,医联体医疗保险支付管理方法更重视对上下架医疗机构中间不一样医疗行为职责分工的点评。虽然一部分医疗行为是没法被立即观查或量化分析点评的,但处理这一难题的相对路径有二种:一是应用应用统计学方法,在工作经验医药学所造成 的可变性可接纳范畴内设置相对性规范区段,比如DRG技术性;二是应用人工智能技术学技术,客观事实已证实,人工智能技术技术性和贝叶斯算法的综合性应用基本上能够 仿真模拟现实世界的绝大部分状况,根据不断学习培训锻练的医药学医治相对路径实体模型将为现实世界中医师医疗行为是不是有效出示参考,且可变成医疗保险支付的重要环节。值得一提的是,根据人工智能技术学技术创建起來的医疗保险支付与医师技术性改善中间的意见反馈学习培训体制,一方面能够 把医疗保险支付根据测算得更为精确,另一方面也让医师依据医疗保险支付根据不断完善医疗行为。

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