绝经后女性骨质疏松症指南

绝经后骨质疏松症很常见,50%绝经后妇女会出现骨质疏松症造成的骨折。骨折可导致疼痛、活动和运动功能下降,生活质量降低,死亡率增加。目前抗骨质疏松的有效药物很多,但大量具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松症妇女并未得到规范治疗。
1.哪些患者需要进行药物治疗?
1.1 推荐具有高危骨折风险的绝经后妇女进行药物治疗,特别是近期发生过骨折的患者;药物治疗的获益远大于风险。
2.双膦酸盐类药物应用
2.1 对于具有高危骨折风险的绝经后妇女,推荐以双膦酸盐类药物作为起始治疗方案(阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、唑来膦酸盐和伊班膦酸盐)以降低骨折风险。
注:伊班膦酸盐不推荐用于降低非脊椎性或髋部骨折风险。
2.2 使用双膦酸盐类药物治疗的绝经后骨质疏松妇女,推荐每3-5年评估骨折风险;仍具有高危骨折风险的患者应继续治疗,具有低中度骨折风险的患者应考虑暂时停用双膦酸盐类药物治疗(「双膦酸盐类药物假期」)。
注:双膦酸盐类药物假期,bisphosphonateholiday,即暂时停用双膦酸盐类药物治疗,zui多停用期限为5年;基于患者个体骨密度和临床情况,期限也可能会更长。来自于随机扩展临床试验强有力的证据表明,阿仑膦酸盐和唑来膦酸盐的获益在暂停治疗期间可以维持。
基于探索性对照临床试验证据表明,每年静脉使用唑来膦酸盐(5mg)治疗的残余获益可维持3年,因此暂停唑来膦酸盐治疗3年时重新评估更为合适。
一旦进入「双膦酸盐类药物假期」,每2~4年重新评估骨折风险;若发生骨密度显著下降、骨折及其他增加骨折风险的情况则应及时重启抗骨质疏松治疗,不应等至5年期限时。
3.狄诺塞麦(地诺单抗)药物应用
3.1对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,推荐以狄诺塞麦作为替代起始治疗方案。
注:推荐剂量方案为每6个月皮下注射60mg。若未按计划治疗,狄诺塞麦对骨重建的作用(以骨转换标志物表示)在6个月后将会发生逆转。因此,不推荐狄诺塞麦治疗暂停或中断。
3.2 使用狄诺塞麦治疗的绝经后骨质疏松妇女,建议每5-10年重新评估骨折风险;仍具有高危骨折风险的患者应继续使用狄诺塞麦或改用其他抗骨质疏松治疗。
3.3使用狄诺塞麦治疗的绝经后骨质疏松妇女,在没有后续抗骨吸收药物(如双膦酸盐类、激素或选择性雌激素受体调节剂)或其他治疗情况下,不应推迟或停止狄诺塞麦治疗,以免骨转换反弹、骨密度快速降低和骨折风险增加。
4.特立帕肽和阿巴帕肽(甲状旁腺激素/相关肽类似物)药物应用
4.1对于具有非常高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,如严重或多处脊椎骨折患者,推荐以特立帕肽或阿巴帕肽治疗zui多2年以减少脊椎骨折和非脊椎性骨折。
4.2 结束1个疗程特立帕肽或阿巴帕肽治疗的绝经后骨质疏松妇女,推荐以抗骨吸收药物继续治疗来维持骨密度获益。
5.选择性雌激素受体调节剂药物应用
5.1 对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,在双膦酸盐类或狄诺塞麦药物不适用、深静脉血栓形成风险较低及具有乳腺癌高危风险时,推荐以雷洛昔芬或巴多昔芬减少脊椎骨折。
6.绝经期激素治疗和替勃龙药物应用
6.1 对于具有高危骨折风险的绝经后妇女,在年龄<60岁或绝经时间不超过10年、深静脉血栓形成风险较低、双膦酸盐类或狄诺塞麦药物不适用、具有血管舒缩及其他更年期不适症状、无禁忌证、无心梗/卒中史、无乳腺癌并考虑个人意愿,建议使用绝经期激素治疗,对子宫切除患者仅使用雌激素,以预防各类骨折。
6.2 对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,在年龄<60岁或绝经时间不超过10年、深静脉血栓形成风险较低、双膦酸盐类或狄诺塞麦药物不适用、具有血管舒缩及其他更年期不适症状、无禁忌证、无心梗/卒中史、无乳腺癌并考虑个人意愿,建议使用替勃龙预防脊椎和非脊椎性骨折。
7.降钙素药物应用
7.1对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,建议仅对于雷洛昔芬、双膦酸盐类、雌激素、狄诺塞麦、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受或不适用的患者使用喷鼻剂降钙素治疗。
8.钙和维生素D
8.1 对于具有高危骨折风险、低骨密度的绝经后骨质疏松妇女,建议使用钙和维生素D作为抗骨质疏松的辅助治疗。
8.2 对于具有高危骨折风险的绝经后骨质疏松妇女,在双膦酸盐类、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、狄诺塞麦、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽不耐受时,推荐每天补充钙和维生素D预防髋部骨折。
9.监测治疗
9.1对于具有高危骨折风险、低骨密度的绝经后骨质疏松妇女正在接受抗骨质疏松治疗时,建议使用双能X线吸收法每1-3年监测脊椎和髋部骨密度以评估治疗反应。
注:监测骨转换标志物(抗骨吸收治疗监测I型胶原C端肽,促骨形成治疗监测I型前胶原羧基端前肽)是识别治疗反应或依从性不佳的替代方式。

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