血糖居高不下或忽高忽低怎么办?

降糖治疗,是2型糖尿病(T2DM)患者综合管理的重要部分。内分泌医师查房或接诊,翻看患者的血糖谱是必做功课。血糖高,控制好饮食、运动,或者加点降糖药,血糖低,与之相反。这样的降糖,未免过于简单粗暴。
面对降糖过程中的高血糖或者血糖波动,需仔细探求其发生原因,可能存在的病理生理机制,再根据药物特性制定相应的治疗策略,使患者获益zui大化。
总的来说,空腹血糖(FPG)高、餐后血糖(PPG)高和血糖波动(GV)是降糖治疗核心且棘手的问题。若KO掉它们,必能交出一份漂亮的血糖谱。
空腹血糖(FPG)高
1.病理生理基础:
正常人的胰岛素分泌分为基础胰岛素和餐时胰岛素分泌两种模式。基础胰岛素分泌使夜间组织对葡萄糖的需求得到满足,维持FPG的稳态。其微小变化即可引起肝脏内源性葡萄糖,即肝糖的产生异常,而肝糖是FPG的主要来源。
T2DM患者存在胰岛β细胞分泌胰岛素缺陷,伴有胰岛素抵抗,故基础胰岛素分泌受累,同时T2DM患者胰岛α细胞分泌功能紊乱,空腹胰高血糖素水平较正常人升高。故T2DM患者FPG升高,即所谓「黎明现象」。
2.可能原因:
①胰岛α和β细胞功能障碍,胰岛素抵抗严重;②夜间低血糖,引起血糖反跳,即Somogyi效应;③晚餐后至睡前进食;④使用拮抗胰岛素的药物如糖皮质激素。
3.治疗策略:
①胰岛素泵治疗,夜间至清晨基础率需求量较高;
②起始基础胰岛素;
③无禁忌症时使用增强胰岛素敏感性、降低FPG能力较强的药物,如二甲双胍、吡格列酮、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂等,其中二甲双胍可逐渐滴定至zui佳有效剂量2000mg/d;
④使用胰岛α、β细胞双调节的药物如二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂,与胰岛素或磺脲类联用谨防低血糖;
⑤监测凌晨2:00~3:00血糖,判断有无Somogyi效应;
⑥询问患者睡前是否加餐;
⑦仔细询问是否有糖皮质激素用药史。
4.临床意义:
Riddle研究显示,对于口服药物控制血糖不佳(HbA1c>7%)的患者,FPG对各个高血糖水平的贡献度都非常比较高(76~80%)。LANMET研究表明,FPG与HbA1c水平密切相关,如起始基础胰岛素,其可通过「水落船低」效应促进HbA1c的达标控制。
FPG是整体血糖控制的基础,也是降低慢性并发症风险和切断胰岛β细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点。
餐后血糖(PPG)高
1.病理生理基础:
与第一时相/早相胰岛素分泌缺陷、外周组织胰岛素敏感性、餐后肝糖输出持续下降有关。胰高血糖素分泌在进餐后不受抑制,T2DM患者餐后的胰高血糖素水平较正常人升高。
2.可能原因:
①第一时相胰岛素分泌缺陷(通常以早期胰岛素分泌指数,即糖负荷后30min胰岛素和葡萄糖净增值的比值评估),胰岛素抵抗;②餐后的胰高血糖素水平较高;③饮食、运动影响。
3.治疗策略:
①使用恢复可第一时相的胰岛素促泌剂,包括格列奈类和磺脲类,后者也有胰岛素增敏作用。其中短效磺脲类如格列吡嗪、格列喹酮以控制PPG为主,如同时伴有FPG高则选择格列美脲、格列齐特缓释片等中长效磺脲类,均宜从小剂量起始。治疗时需防范低血糖和体重增加;
②PPG较高但下一餐餐前血糖下降明显者,可使用α-糖苷酶抑制剂,其「削峰填谷」的作用人尽皆知。如餐前血糖无明显下降也能使用,以降低PPG。在MARCH研究中,阿卡波糖使T2DM患者在血糖、体重、血脂获益的剂量是100mg/次,每日3次,临床上可酌情逐渐滴定至此剂量;
③使用DPP-4抑制剂,该药中度降低PPG;
④选择短效人胰岛素或速效胰岛素类似物;⑤明确有无饮食、运动因素影响。
4.临床意义:
控制PPG有助HbA1c达标,减少血糖波动,改善多种心血管疾病危险因素,如总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等。
血糖波动(GV)
1.病理生理基础:
GV指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态,包括日间GV、日内GV和HbA1c变异性。
在胰腺和肝脏的调节下,正常人FPG和PPG波动幅度很小,血糖常于进餐后30-60分钟达高峰,2-3小时内回到餐前水平。日内血糖波动幅度在2-3mmol/L,频率为5次/天。
T2DM患者因胰岛素分泌和敏感性的缺陷,以及肝糖输出的整体增加,这种血糖的稳态特性随时间下降,进而出现包括餐后急性高血糖在内的整体血糖水平升高,日内及日间血糖波动幅度明显增达,日内波动可达6mmol/L。
2.可能原因:
①胰岛β细胞功能差:糖尿病患者自身β细胞功能减退甚至衰竭,导致体内胰岛素水平不足,血糖调节能力低下,导致血糖容易波动。并且β细胞功能越差,血糖波动幅度越大;
②降糖药物:降糖药物所带来的低血糖也是血糖波动增加的诱因之一;
③饮食、运动不规律:饮食的「质」和「量」,运动的强度和时间均可影响血糖;
④病程及年龄:长病程和高龄的T2DM患者,血糖波动较大;
⑤其他:治疗依从性差、情绪应激、睡眠障碍、酗酒、感染等。
3.治疗策略:
①利用自我血糖监测评估血糖波动;
②设立合适的控糖目标。有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症,或有严重合并症的T2DM患者控制目标可相对宽松(如HbA1c<8.0%);
③规律饮食、运动,必要时可少量多餐。还需排查是否合并引起血糖异常的疾病(甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、感染、睡眠障碍等);
④选择可改善GV的降糖药物,消除餐后高血糖和低血糖两个引起GV的重要因素。α-糖苷酶抑制剂、选用胰岛素尽量使用胰岛素类似物等均助力改善GV。
4.临床意义:改善GV促进HbA1c达标,降低糖尿病并发症的发生风险。

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